Author: Nadège Baudru
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Prévention et Sécurité au Travail
Fiche Santé et Travail N° 122
Date : 26/01/2017_VF

MODELE de fiche de preparation de chantier 
(intégrant le risque amiante)

ANALYSE PREALABLE A L’INTERVENTION
Adresse et/ou lieu
Nature de l’intervention
Localisation et parties sollicitées

Bâtiment soumis à DTA (permis de construire avant juillet 1997)

                                           OUI                                                               NON

OPERATIONS SUR MATERIAUX AMIANTES ? (consultation obligatoire DTA ou fiche récapitulative) | | INTERVENTION AUTORISEE (voir page suivante)

Matériau Contenant de l’Amiante (MCA)

Matériau Susceptible de contenir de l’Amiante (MSCA)

Pas d’informations
(DTA non fait, incomplet ou matériau n’ayant pas fait l’objet de repérage…)

Pas d’amiante repéré
(Matériau ayant fait l’objet d’analyse ou de l’expertise du contrôleur)

INTERVENTION INTERDITE | | PRELEVEMENTS PREALABLES OBLIGATOIRES (repérage avant travaux / avant démolition) | | INTERVENTION AUTORISEE (voir page suivante)

Résultats des prélèvements sur le(s) matériau(x) concerné(s)

Présence d’amiante                                        Absence d’amiante

INTERVENTION INTERDITE | | INTERVENTION AUTORISEE (voir page suivante)

DEFINITION DES BESOINS

Moyens humains 
(nombre, qualification, niveau d’habilitation et/ou de CACES)

Véhicules et engins
Outillages
Matériaux

Moyens de secours 
(agents formés, trousses de secours, positionnement d’extincteurs…)

Autres

RISQUES IDENTIFIES ET MOYENS DE PREVENTION
Domaines de risques | Protections collectives | Protections individuelles

SCHEMA DE SIGNALISATION DU CHANTIER (si nécessaire)

CONSIGNES DE SECURITE SPECIFIQUES AU SITE

GESTION DES DECHETS

Nature des déchets

(gravats, végétaux, industriels, chimiques…)

Quantité estimative 

(poids, volume…)

Bordereau de Suivi de Déchets obligatoire
(BSD)

| | OUI | NON

EMARGEMENTS
Responsable | Chef d’équipe

Nom :

Qualité :

Date :

Signature :

Nom :

Qualité : 

Date : 

Signature :

www.cdg13.com