Author: Nadège Baudru
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Company: Microsoft

Prévention et Sécurité au Travail
Fiche Santé et Travail N° 093
Date 25/07/2014

autorisation DE travail
n° d’ordre :

Conformément au code du travail (Article R4511-1 et suivants) concernant les travaux réalisés dans un établissement par une entreprise extérieure.
Document à remplir conjointement avec l’entreprise extérieure afin de formaliser les mesures de prévention à mettre en place, préalablement à son intervention.

Journée du :…………………     Heure de début : …………………   Heure de fin : …………….

Nom de la société : …………………

Nom du responsable direct : ………………..……  Nombre de personnes intervenantes :……

Nature de l’opération : ………………………………………………………………………………..

Lieux de l’intervention :…………………………………………………….…………………………

EXEMPLES DE CONSIGNES GENERALES DE SECURITE ET D’ENVIRONNEMENT APPLICABLES SUR LE SITE D’INTERVENTION

1.	Respecter l’ensemble de la signalisation sur les lieux de travail : limitation de la vitesse, passages piétons, ne pas encombrer les issues de secours, extincteurs…

2.	Veiller au port des Equipements de Protection Individuelle (EPI) de votre personnel, en fonction de la nature de l’opération.

3.	Interdiction de fumer dans les locaux et d’allumer une flamme – Si travaux par point chaud, réalisation impérative d’un permis de feu.

4.	Vous devez impérativement être habilité en cas d’intervention sur des installations électriques – Si l’intervention nécessite une consignation électrique, prévenir le responsable du site et réalisation impérative d’un bon de consignation.

5.	Informer et sensibiliser l’ensemble de votre personnel, sur le respect de ces règles de sécurité et d’environnement.

Risques identifiés | Mesures de prévention prises + moyens de protection contre les projections

Le ou les intervenants s’engagent à réaliser les travaux, mentionnés dans le plus strict respect des consignes de sécurité.

Fait en double exemplaire,

| Responsable de la collectivité | Entreprise extérieure
Nom : | |
Signature : | |

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