Author: Nadège Baudru
Company: Microsoft

Prévention et Sécurité au Travail
Fiche Santé et Travail N° 037
Date 25/07/2014

Modele de plan
de prevention

COLLECTIVITE : ………………………………………………………………………………….

OPERATION : ……………..……………………………………………....................................

Dates prévisibles de début et de fin des travaux : …………………………………………..

DUREE DE L’OPERATION  400 H :	OUI ❒		NON ❒
TRAVAUX DANGEREUX : 			OUI ❒		NON ❒

DATE DE L’ELABORATION DU PLAN DE PREVENTION :

DATE DE L’INSPECTION COMMUNE :

1.	entreprise utilisatrice
Représentant chargé du suivi du Plan de Prévention (nom, qualification, coordonnées) :

Nom et coordonnées du médecin du travail :

Noms et coordonnées des représentants du C.H.S : 

2.	ENTREPRISE EXTERIEURES INTERVENANTES
Liste des Entreprises Extérieures 					(cf annexe N°)		❒
Recueil des fiches de renseignement Entreprises Extérieures	(cf annexe N°)		❒
Planning d’intervention des Entreprises Extérieures		(cf annexe N°)		❒
Analyse des interférences par zones 				(cf annexe N°)		❒

3.	RISQUES DUS AUX INSTALLATIONS ET AUX ACTIVITES DE LA COLLECTIVITE TERRITORIALE (C.T.) ET DES ENTREPRISES EXTERIEURES (E.E.)
DOMAINES DE RISQUES | MESURES DE PREVENTION | MESURES PRISES PAR
| | C.T. | E.E.
Circulation (véhicules, VL/PL, piétons…) | | |
Circulation de plain-pied (chutes, chocs, heurts, encombrements…) | | |
Circulation de niveau (dénivellations, fouilles, escaliers, charpentes, toitures, échelles, échafaudages…) | | |
Mécanismes en mouvement (machines, appareils…) | | |
Outils portatifs électriques (perceuses, meuleuses, tronçonneuses, marteaux-piqueurs…) | | |

DOMAINES DE RISQUES | MESURES DE PREVENTION | MESURES PRISES PAR
| | C.T. | E.E.
Travaux en hauteur (charpentes, toitures, bardages…) | | |
Emploi de produits chimiques dangereux (toxiques, nocifs, corrosifs, inflammables…) | | |
Incendie (explosions, fumées) | | |
Ambiance physique (bruit intense, éclairage, chaleur, froid, poussières…) | | |
Electricité (travaux sur installations BT, interventions en BT, travaux sous tension, au voisinage de lignes électriques, consignations…) | | |
Exposition à des agents biologiques pathogènes | | |
Autres risques | | |

4.	ORGANISATION DES PREMIERS SECOURS
DISPOSITIF mis en place par la collectivité :

Secouristes : 

Matériel de premiers secours :

Procédure d’alerte :

Moyens de communication :

5.	DISPOSITIONS EN CAS DE TRAVAL ISOLE ET / OU DE NUIT
POSTE | TACHES (horaires…) | MOYENS DE COMMUNICATION | CONSIGNES SPECIFIQUES

6.	EQUIPEMENT A L’USAGE DES SALARIES DES ENTREPRISES INTERVENANTES
Installations mises à disposition par la collectivité

INSTALLATIONS | DESCRIPTION

Vestiaires                                             
Sanitaires                                             
Infirmerie                                             
Local de restauration                             
Lieu de stationnement                           
Lieu de stockage des produits                
Autres installations

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Répartition des charges d’installation et d’entretien

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Matériel mis à disposition par la collectivité
DESCRIPTION | CONDITIONS D’UTILISATION | REPARTITION DES CHARGES (installation, entretien, contrôles périodiques…)

7.	MODALITES DE LA SURVEILLANCE MEDICALE SPECIALE (S.M.S.)
POSTES CONCERNES | ENTREPRISES CONCERNEES | NOMBRE DE PERSONNES CONCERNEES | MEDECIN CHARGE DE LA S.M.S.

8.	CONSIGNES ET PROCEDURES REMISES AUX ENTREPRISES EXTERIEURES (cocher les cases correspondantes) :

Plans des voies de circulation, zones de stationnement, lieux d'intervention, locaux

Organisation des secours en cas d'urgence                                      

Consignes générales en cas d'incendie                                               

Règles de sécurité applicables aux entreprises extérieures                      

Procédures relatives aux permis de travail                                      

Procédures relatives aux permis de feux et permis spéciaux

Procédures d’utilisation des appareils de levage et équipements mobiles 

Consignes relatives à l’évacuation des déchets

Autres documents :

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9.	UTILISATION D’UN PERMIS DE TRAVAIL :	OUI 		NON 
Consignes particulières :

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10.	ORGANISATION DU COMMANDEMENT
•	Le donneur d'ordre de la collectivité assure la coordination des mesures de prévention qu'il prend et de celles que prend l'ensemble des chefs d'entreprises extérieures.

•	Le donneur d'ordre a le pouvoir de suspendre ou d'arrêter une opération si les mesures de prévention ne sont pas respectées.

•	Chaque chef d'entreprise extérieur est responsable de l'application des mesures de prévention nécessaires à la protection de son personnel.

•	Chaque chef d'entreprise extérieure doit désigner son représentant sur le site.

•	Chaque chef d'entreprise extérieur n'a autorité que sur son personnel.

•	Tout incident, soin d'infirmerie ou accident, doit être communiqué au donneur d'ordre afin que celui-ci puisse prendre les mesures conservatoires nécessaires.

11.	validation du plan de prevention
NOM | COLLECTIVITES OU ENTREPRISES | QUALITE | SIGNATURE

ANNEXE 1

LISTE DES ENTREPRISES EXTERIEURES

ENTREPRISE EXTERIEURE | TRAVAUX PREVUS

Nom et coordonnées de l’entreprise :

Nom et qualification de la personne chargée par l’entreprise de diriger les travaux :

Description succincte :

Date de début des travaux :
Date de fin des travaux :

Plage horaire de travail :

ENTREPRISE EXTERIEURE | TRAVAUX PREVUS

Nom et coordonnées de l’entreprise :

Nom et qualification de la personne chargée par l’entreprise de diriger les travaux :

Description succincte :

Date de début des travaux :
Date de fin des travaux :

Plage horaire de travail :

ANNEXE 2

EXTRAITS DE LA REGLEMENTATION

Article R4512-7
Le plan de prévention est établi par écrit et arrêté avant le commencement des travaux dans les deux cas suivants :
1° Dès lors que l'opération à réaliser par les entreprises extérieures, y compris les entreprises sous-traitantes auxquelles elles peuvent faire appel, représente un nombre total d'heures de travail prévisible égal au moins à 400 heures sur une période inférieure ou égale à douze mois, que les travaux soient continus ou discontinus. Il en est de même dès lors qu'il apparaît, en cours d'exécution des travaux, que le nombre d'heures de travail doit atteindre 400 heures ;
2° Quelle que soit la durée prévisible de l'opération, lorsque les travaux à accomplir sont au nombre des travaux dangereux figurant sur une liste fixée, respectivement, par arrêté du ministre chargé du travail et par arrêté du ministre chargé de l'agriculture. 

Arrêté du 19 mars 1993 fixant, en application de l’article R.237-8 du Code du travail (Article R4512-7 du nouveau Code du Travail), la liste des travaux dangereux pour lesquels il est établi par écrit un plan de prévention (J.O. du 27 mars 1993)

Les références du nouveau code du travail, applicable au 1^er mai 2008 ont été ajoutées pour information en italique et entre parenthèses dans l’arrêté du 19 mars 1993.

Le ministre du Travail, de l'Emploi et de la Formation professionnelle,
Vu le code du Travail et notamment l'article R.237-8 (article R4512-7 du nouveau code du travail) ;
Vu l'avis du Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels ;
Sur le rapport du Directeur des relations du travail,
Arrête :

Article 1er.- Un plan de prévention est établi par écrit dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article R.237-8 du Code du Travail (Article R4512-7 du nouveau Code du Travail) pour les travaux dangereux ci-après énumérés :

1.	Travaux exposant à des rayonnements ionisants. 
2.	Travaux exposant à des substances et préparations explosives, comburantes, extrêmement inflammables, facilement inflammables, très toxiques, toxiques, nocives, cancérogènes, mutagènes, toxiques vis-à-vis de la reproduction, au sens de l'article R.231-51 du Code du Travail (articles R4411-3, R4411-4, R4411-5, R4411-2 et R4411-6 du nouveau code du travail). 
3.	Travaux exposant à des agents biologiques pathogènes. 
4.	Travaux effectués sur une installation classée faisant l'objet d'un plan d'opération interne en application de l'article 17 du décret n°77-1133 du 21 septembre 1977 modifié. 
5.	Travaux de maintenance sur les équipements de travail, autres que les appareils et accessoires de levage, qui doivent faire l'objet des vérifications périodiques prévues à l'article R.233-11 du Code du Travail (articles R4721-11, R4323-24, R4323-25, R4323-26, R4323-27, R4323-23, R4535-7, R4323-22 et R4323-28 du code nouveau code du travail), ainsi que les équipements suivants : 
o	véhicules à benne basculante ou cabine basculante ; 
o	machines à cylindre ; 
o	machines présentant les risques définis aux deuxième et troisième alinéas de l'article R.233-29 du Code du Travail (articles R4324-18, R4324-19 et R4324-20 du nouveau code du travail). 
6.	Travaux de transformation au sens de la norme NF P 82-212 sur les ascenseurs, monte-charge, escaliers mécaniques, trottoirs roulants et installations de parcage automatique des voitures. 
7.	Travaux de maintenance sur installations à très haute ou très basse température. 
8.	Travaux comportant le recours à des ponts roulants ou des grues ou transtockeurs. 
9.	Travaux comportant le recours aux treuils et appareils assimilés mus à la main, installés temporairement au-dessus d'une zone de travail ou de circulation. 
10.	Travaux exposant au contact avec des pièces nues sous tension supérieure à la T.B.T. 
11.	Travaux nécessitant l'utilisation d'équipements de travail auxquels est applicable l'article R.233-9 du Code du Travail (articles R4323-17, R4322-1 et R4322-3 du nouveau code du travail). 
12.	Travaux du bâtiment et des travaux publics exposant les travailleurs à des risques de chute de hauteur de plus de 3 mètres, au sens de l'article 5 du décret n°65-48 du 8 janvier 1965. 
13.	Travaux exposant à un niveau d'exposition sonore quotidienne supérieure à 90 dB (A) ou à un niveau de pression acoustique de crête supérieure à 140 dB. 
14.	Travaux exposant à des risques de noyade. 
15.	Travaux exposant à un risque d'ensevelissement. 
16.	Travaux de montage, démontage d'éléments préfabriqués lourds, visés à l'article 170 du décret n°65-48 du 8 janvier 1965. 
17.	Travaux de démolition. 
18.	Travaux dans ou sur des cuves et accumulateurs de matière ou en atmosphère confinée. 
19.	Travaux en milieu hyperbare. 
20.	Travaux nécessitant l'utilisation d'un appareil à laser d'une classe supérieure à la classe 3 A selon la norme NF EN 60825. 
21.	Travaux de soudage oxyacétylènique exigeant le recours à un « permis de feu ».

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